1 – Teste de restrição hídrica
Indicação: suspeita de diabetes insipidus (DI).
Protocolo:
– material: soro e urina
– preparo do paciente:
– véspera do exame: acesso livre a água
– dia do exame: desjejum leve, não tomar café, chá nem chocolate, não fumar
– mulher: não estar menstruada, caso esteja, usar tampão vaginal
Interpretação da 1ª parte:
| 1ª parte | 2ª parte (DI central X nefrogênico) |
| Coletar sangue e urina Controle do pesoIniciar restrição hídrica |
DDAVP (0,2 ml intra-nasal) Liberar ingesta hídrica |
| Após 1 hora: Coletar todo o volume da diurese. Controle do peso |
Após 1 hora: Coletar sangue e urina |
| Após 1 hora: Coletar todo volume da diurese. Controle do peso |
Fim da prova |
| Continuar o mesmo procedimento a cada hora até perda de 3% do peso corporal (ou intervalo de oito horas) Fim da 1ª parte |
– normal: osmolalidade urinária > 600 mOsm/kg, osmolalidade plasmática: < 300
mOsm/kg, redução do fluxo urinário: 0,5 mL/min.
– diabetes insipidus total: osmolalidade urinária < 270 mOsm/kg, osmolalidade
plasmática > 300 mOsm/kg.
Interpretação da 2ª parte:
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Osmolalidade Urinária (mOsm/Kg) |
Diagnóstico |
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Após desidratação |
Após DDAVP |
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> 750 |
> 750 |
Normal |
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< 300 |
> 750 |
DI central |
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< 300 |
< 300 |
DI nefrogênico |
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300 -750 |
< 750 |
DI central parcial, DI nefrogênico ou polidipsia primária |
Comentários: a restrição hídrica tem sido usada com o objetivo de diagnosticar indivíduos com deficiência de hormônio antidiurético (ADH-antidiuretic hormone), ou seja, o diabetes insipidus (DI). O teste baseia-se no fato de que, em indivíduos normais, ao se fazer uma restrição à ingesta hídrica, ocorre uma discreta elevação da osmolalidade sérica e esta já é suficiente para levar à liberação de ADH. Este, através de sua ação nos túbulos distais e tubos coletores renais, leva a uma reabsorção de água livre. A conseqüência é a elevação da osmolalidade urinária seguida da normalização da osmolalidade sérica. No DI, esse aumento da osmolalidade urinária após restrição hídrica não ocorre, apesar da elevação da osmolalidade sérica. Como o DI pode ser resultante da deficiência de ADH, dito central, ou conseqüente à resistência à ação do hormônio nos rins, dito nefrogênico, em uma segunda parte do teste administra-se ADH sintético, o DDAVP. No DI central ocorre elevação da osmolalidade urinária, o que não ocorre no nefrogênico.
2 – Teste de supressão do hormônio de crescimento com glicose
Indicação: diagnóstico de hipersecreção autônoma de GH (acromegalia).
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de doze horas. Não ingerir álcool nas 24 horas precedentes ao teste
– punção venosa com catéter
– coleta de amostra basal
– ingestão de 75 g de glicose a 25% (adulto) ou 1,75 g/kg de peso (criança)
– tempos: 30, 60, 90, 120 e 180 minutos
Interpretação: normal: GH < 1 µg/L (exclui acromegalia).
Efeitos colaterais: náuseas e vômitos, devido ao efeito nauseante da glicose a ser ingerida. Caso ocorra vômito, o teste deverá ser suspenso.
Interferente: não há.
Contra-indicações: não há.
Comentários: a hiperglicemia promove redução dos níveis séricos de GH, que em indivíduos normais pode chegar a valores indetectáveis. Essa redução não é observada na acromegalia, visto que há uma hipersecreção de GH que é independente do eixo hipotalâmico-hipofisário. Uma elevação paradoxal do GH pode ocorrer (em geral, aos 180 minutos) por hipoglicemia reacional e não acrescenta nenhum valor adicional além daquele obtido pela ausência de supressão do GH. Resultados falso-positivos podem ocorrer em pacientes com diabetes mellitus, doença hepática, doença renal, na adolescência e na anorexia nervosa. Falso-negativos ocorrem em alguns casos de acromegalia e devem ser analisados em conjunto com a dosagem de IGF-I e com base nos dados clínicos do paciente em questão.
3 – Teste de supressão com 1 mg de dexametasona
Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas
– administração de 1 mg de dexametasona às 23 horas do dia anterior à coleta da amostra
– coleta de amostra para dosagem de cortisol entre 7 e 8 horas da manhã seguinte
Interpretação:
resposta normal: supressão do cortisol para valores inferiores a 5 µg/dL.
Efeitos colaterais: não descritos.
Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides.
Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.
Comentários: a dexametasona é um glicocorticóide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, conseqüentemente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por este mecanismo de feedback negativo. Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações que também podem apresentar respostas anormais: depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.
4 – Teste de supressão com dexametasona – dose baixa – 2 mg/2 dias
Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas
– coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
– administração de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até 6 horas do 3º dia
– coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona)
Interpretação:
resposta normal: supressão do cortisol para valores inferiores a 5 µg/dL.
Efeitos colaterais: epigastralgia, raramente.
Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides, diabetes mellitus descompensado, úlcera péptica.
Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.
Comentários: a dexametasona é um glicocorticóide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, conseqüentemente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por este mecanismo de feedback negativo. Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações que também podem apresentar respostas anormais: depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.
5 – Teste de supressão com dexametasona – dose alta – 8 mg/2 dias
Indicação: diagnóstico diferencial entre doença de Cushing, síndrome de ACTH ectópico e síndrome de Cushing causada por tumor adrenal.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas
– coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
– administração de 2 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até 6 horas do 3º dia
– coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona)
Interpretação:
– doença de Cushing: supressão do cortisol para valores inferiores a 50% do valor basal.
– síndrome de Cushing (doença adrenal ou ACTH ectópico): não há supressão.
Efeitos colaterais: epigastralgia, raramente.
Contra-indicações: hipersensibilidade a corticóides, diabetes mellitus descompensado, úlcera péptica.
Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.
Comentários: este teste é baseado no fato de que adenomas hipofisários mantêm supressibilidade a doses suprafisiológicas de dexametasona, enquanto tumores adrenais e tumores ectópicos produtores de ACTH são totalmente autônomos e não supressíveis. Contudo, 15% dos tumores ectópicos produtores de ACTH, especialmente os carcinóides do pulmão, respondem à dexametasona, ou seja, são supressíveis.
6 – Teste de estímulo com DDAVP para ACTH e cortisol
Indicação: diagnóstico diferencial de síndrome de Cushing (principalmente para diferenciar doença de Cushing de pseudo-Cushing e de Síndrome do ACTH etcópico) e para controle de cura cirúrgica da doença de Cushing.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas
– punção venosa com catéter
– repouso (15 minutos)
– coleta de amostra basal
– administração de DDAVP, via endovenosa, em bolo, dose de 10 µg
– tempos: 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos
Interpretação:
– doença de Cushing:
– ACTH: elevação de 50% em relação ao valor basal
– cortisol: elevação de 20% em relação ao basal
– cura cirúrgica: ausência de resposta do corticol e ACTH no pós-operatório
– persistência do tumor pós-cirurgia: resposta positiva do cortisol e ACTH no pós-operatório
– Pseudo-Cushing: resposta diminuída ou ausência de resposta, devido ao feedbacknegativo exercido pelo hipercortisolismo crônico destas situações clínicas
Efeitos colaterais: não há.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.
Interferentes: lipemia.
Comentários: o hormônio antidiurético (arginina-vasopressina/AVP) é um secretagogo fisiológico do ACTH e a maioria dos adenomas secretores de ACTH respondem a este estímulo. O teste de estímulo com DDAVP (análogo sintético do AVP) é mais uma ferramenta no diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing, principalmente para diferenciar doença de Cushing (adenoma hipofisário secretor de ACTH) de pseudo-Cushing e de Síndrome do ACTH ectópico. Na doença de Cushing, ocorre elevação de ACTH, e, conseqüentemente, de cortisol, após administração de DDAVP (composto sintético da AVP). A mesma resposta não ocorre em outras causas de síndrome de Cushing. No entanto, pela complexidade que envolve o diagnóstico etiológico de síndrome de Cushing, a correlação com outros dados de clínica e laboratório são fundamentais na acurácia diagnóstica.
7 – Teste de estímulo com ACTH
Teste de estímulo com 250 µg de ACTH para avaliação de reserva glicocorticóide
Indicação: diagnóstico de insuficiência adrenal.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas
– punção venosa com catéter
– coleta de amostra basal para dosagem de cortisol entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após horário habitual de despertar
– administração de 250 µg de ACTH sintético, via endovenosa ou intramuscular
– coleta de amostra para dosagem de cortisol, 60 minutos após ACTH
Interpretação: pico de cortisol > 20 µg/dL. Segundo Faiçal & Kater, a associação de outros parâmetros (incrementos absolutos e/ou relativos) não melhora a acurácia do teste, enquanto a utilização isolada do incremento absoluto reduz significantemente a especificidade, com um discreto aumento na sensibilidade. Constatam os autores que portadores de doença de Addison apresentam pico de cortisol após ACTH inferior a 15 µg/dL, enquanto usuários de glicocorticóides apresentam pico de cortisol inferior a 19 µg/dL
Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.
Interferentes: prednisona (dexametasona não interfere no ensaio para dosagem de cortisol).
Comentários: na insuficiência adrenal primária, as glândulas adrenais já estão sob estímulo do ACTH endógeno, e por isso não se observa um incremento da secreção de cortisol após ACTH exógeno. Na insuficiência secundária devido à deficiência de ACTH, ocorre atrofia das zonas fasciculada e reticular e a supra-renal não responde ao ACTH exógeno. Sendo assim, este teste diagnostica insuficiência adrenal mas não distingue estas duas entidades clínicas. Para este fim, recomenda-se a dosagem de ACTH. Uma resposta normal, por outro lado, não exclui deficiência parcial de ACTH.
8 – Teste de estímulo com ACTH para avaliação da deficiência de 21 hidroxilase
Indicação: diagnóstico de deficiência de 21 hidroxilase.
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente: jejum de oito horas; realizar coleta preferencialmente entre o 6° e o 8° dias do ciclo menstrual
– punção venosa com catéter
– coleta de amostra basal de 17OHProgesterona entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após o horário habitual de despertar
– administração de 250 µg de ACTH sintético via endovenosa ou via intramuscular
– coleta de amostra de 17OHProgesterona 60 minutos após ACTH
Interpretação:
– sexo feminino:
fase folicular: até 130 ng/dL
após estímulo: até 400 ng/dL
– sexo masculino:
basal: 30 – 200 ng/dL
após estímulo: até 400 ng/dL
– crianças pré-púberes:
basal: até 100 ng/dL
após estímulo: até 400 ng/dL
– normal: incremento de 1,5 a 3 vezes no valor basal da 17OHProgesterona.
– valores até 400 ng/dL (após estímulo) são considerados normais
– deficiência de 21 hidroxilase: pico de 17OHProgesterona é > 800 ng/dL (Figura 3)
Efeitos colaterais: rubor facial e reações alérgicas, raramente.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga.
Interferentes: corticóides, anti-andrógenos, lipemia.
Comentários: o teste de estímulo com ACTH diagnostica casos de hiperplasia adrenal caracterizados por hiperandrogenismo decorrente de deficiências enzimáticas na síntese de esteróides. Está indicado principalmente nas hiperplasias parciais, nas quais a deficiência enzimática é de grau leve a moderado, como é o caso da deficiência de 21 hidroxilase de início tardio, na qual a ambigüidade sexual não está presente e a virilização ocorre geralmente após a puberdade, ao contrário da forma clássica, responsável por ambigüidade sexual e perda de sal desde o nascimento.
9 – Diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus
Diagnóstico Laboratorial de Diabetes Mellitus
– Duas glicemias de jejum > 126 mg/dL ou
– Uma glicemia 2 horas após sobrecarga oral (GTT) > 200mg/dL ou
– Glicemia > 200 mg/dL em ammostra colhida a qualquer hora do dia com sintomas característicos
Diabetes Gestacional
– Glicemia de jejum > 92 mg/dL
– Entre a 24ª e 28ª semana
– Curva Glicêmica de 2 horas: sobrecarga de 75g:
– limites 92, 180, 153
– diagnóstico se pelo menos dois desses valores excedem os valores críticos.
10 – Curva glicêmica para diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
Indicação: diagnóstico do diabetes mellitus gestacional
Protocolo:
– material: plasma fluoretado
– preparo do paciente:
– jejum de oito a doze horas
– teste não recomendado para pacientes hospitalizados
– nos três dias que antecedem o teste, a dieta deve conter no mínimo 150 g de carbohidratos
– suspender drogas que interfiram na tolerância aos carbohidratos, não ingerir bebidas alcoólicas e não realizar atividade física fora do habitual nas 24 horas que precedem o teste
– o teste deve ser realizado entre a 24ª e 28ª semana de gestação
– punção venosa com catéter
– manter repouso relativo
– proibido fumo, chá, café ou alimentação durante o teste
– administrar 75 g de glicose por via oral
– colher amostras nos tempos 0, 60, e 120
Interpretação: para o diagnóstico de diabetes gestacional, pelo menos duas das quatro glicemias devem apresentar valores iguais ou superiores aos seguintes:
jejum: 92 mg/dL; 1 hora: 180 mg/dL, 2 horas: 153 mg/dL
Efeitos colaterais: pode causar náuseas e vômitos.
Contra-indicações: não há.
Interferentes: hemólise, lipemia excessiva e ácido ascórbico. Gestantes em uso de betametasona para maturação fetal devem realizar o teste 72 horas após a administração de betametasona.
Drogas interferentes:
– diuréticos e anti-hipertensivos: tiazídicos, furosemida, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico e clonidina;
– hormônios corticosteróides, hormônios tiroideanos em doses tirotóxicas, contraceptivos hormonais;
– agentes neuro/psicoativos: fenitoína, levodopa, haloperidol, carbonato de lítio, anti-depressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramida, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas e cannabis;
– agentes anti-neoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida;
– outros: cafeína, ácido nicotínico, indometacina, acetaminofeno, morfina, isoniazida, pentamidina.
Comentários: a importância do diagnóstico do diabetes mellitus gestacional está relacionada ao aumento da morbi-mortalidade fetal que o mesmo pode determinar. A hiperglicemia materna leva à geração de fetos macrossômicos, o que aumenta a chance de distócias, hiperglobulia fetal, com conseqüente icterícia neonatal significativa e prolongada e outros distúrbios metabólicos como hipoglicemia e hipocalcemia neonatal. Todos estes distúrbios são preveníveis a partir de um diagnóstico precoce e tratamento adequado.
11 – Teste de tolerância à glicose oral para a dosagem de insulina e glicose
Indicação: pesquisa de hipoglicemia reacional e resistência à insulina.
Protocolo:
– material: plasma fluoretado e soro
– preparo do paciente:
– jejum de oito a doze horas
– teste não recomendado para pacientes hospitalizados
– nos três dias que antecedem o teste, a dieta deve conter no mínimo 150 g de carbohidratos
– suspender drogas que interfiram na tolerância aos carbohidratos, não ingerir bebidas alcoólicas e não realizar atividade física fora do habitual nas 24 horas que precedem o teste
– punção venosa com catéter
– manter repouso relativo
– proibido fumo, chá, café ou alimentação durante o teste
– administrar 75 g de glicose para adultos e 1,75 g/kg para crianças (máximo de 75 g)
– colher amostras nos tempos 0, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos na curva clássica ou até 300 minutos, se desejar
Interpretação: hipoglicemia pode ocorrer a partir dos 180 minutos e é considerada significativa se < 45 mg/dL.
Efeitos colaterais: pode causar náuseas e vômitos.
Contra-indicações: não há.
Interferentes: hemólise, lipemia excessiva e ácido ascórbico.
Drogas interferentes:
– diuréticos e anti-hipertensivos: tiazídicos, furosemida, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico e clonidina;
– hormônios corticosteróides, hormônios tiroideanos em doses tirotóxicas, contraceptivos hormonais;
– agentes neuro/psicoativos: fenitoína, levodopa, haloperidol, carbonato de lítio, anti-depressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramida, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas e cannabis;
– agentes anti-neoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida;
– outros: cafeína, ácido nicotínico, indometacina, acetaminofeno, morfina, isoniazida, pentamidina.
Comentários: hipoglicemia reacional ocorre de três a quatro horas após a ingestão alimentar, particularmente em pessoas que se alimentam muito rapidamente e preferem refeições ricas em carbohidratos. Pode ocorrer também em pacientes com hipoglicemia pós-absortiva, quando esta é secundária à presença de insulinoma, anticorpos anti-insulina e após ingestão de álcool. Há controvérsias na realização do teste para o diagnóstico de hipoglicemia reacional. Uma forma simples de se avaliar a sensibilidade à insulina é através do emprego de um índice denominado QUICKI. Para o cálculo do QUICKI, são necessários apenas os valores basais de insulinemia e glicemia.
QUICKI (Quantitative Insulin Check Index = 1/[log(insulina de jejum) + log(glicemia de jejum)]
12 – Teste de tolerância à glicose oral para a dosagem de peptídeo C
Indicação: estudo da reserva pancreática (função das células beta).
Protocolo:
– material: soro
– preparo do paciente:
– jejum de oito a doze horas
– punção venosa com catéter
– proibido fumo, chá, café ou alimentação durante o teste
– coleta da amostra basal
– administrar glicose 75 g via oral, em cinco minutos
– coleta de nova amostra após 30 e 60 minutos
Interpretação: em indivíduos não diabéticos, a resposta do peptídeo C aos 30 minutos é 300 a 400% do basal e aos 60 minutos de 250 a 300% superior ao valor basal.
Efeitos colaterais: náuseas e vômitos.
Interferentes: medicações que estimulam a secreção de insulina: sulfoniluréias e glucagon.
Comentários: o peptídeo C é secretado pelas células ß pancreáticas em concentrações eqüimolares com a insulina. Como sua dosagem não é afetada pela presença de anticorpos anti-insulina e nem pela própria insulina, o nível de peptídeo C ao jejum ou após teste de estímulo (parenteral ou oral) está sendo utilizado para o seguimento da história natural da função da célula ß no diabetes mellitus tipo 1, após o início do uso de insulina. Por se tratar de um teste menos invasivo que o estímulo com glucagon, pode-se constituir no teste de escolha para a determinação de função das células beta.